HISTORIA CLINICA

La fecha es: año_2007__, mes__junio__, día_13__

Nombre:__Paciente 3 ___

Dirección::__Zona Metropolitana__.

Sexo:__femenino__, Edad:__24__,

Fecha y Lugar de nacimiento: Mèxico, D.F.

Nacionalidad:__mexicana___,Étnicamente¿Cómo te clasificarías?

Puede haber diferencias entre las etnias con respecto Los valores promedio.

Anglo:______Afro-americano:_____Mestizo:__X__Criollo:_X_

Grupo étnico (Republica Mexicana) ____¿Cuál es tu estado civil o

unión libre con otro adulto?.__soltera__

¿Tienes tutoria de niños o de ancianos o de personas

minusvalidas? Si:____No:__X___ si es así ¿desde cuando?

Ocupación__estudiante__

actual__estudiante universitario___.Hábitos (marque o complete la respuesta

correcta)¿Considera su dieta adecuada? Si:__X____, No:______ si no es así, de una

carne/semana)____si____carne roja, pescado o mariscos en comidas

ycenas____si____¿Experimenta en su vida diaria contrariedades, enojos o

demasiadas tensiones? No:__X_, Si:_____si es así, de una

explicaciónbreve_______no__________Si usted trabaja fuera de su casa, por

cuantas horas diarias labora en utrabajo?_________¿Que horario labora?

Matutino_________vespertino_______nocturno________rotatorio_______mediotiempo_______mas

de un trabajo________¿trabaja fuera de casa?___no_____¿Qué tan frecuente

practica algún ejercicio? __no_ Menos

de1/semana____2/semana_____3/semana_______mas de 3/semana_______Por

favor cheque cualquiera de los siguientes fármacos y describa por cuanto ydesde

cuando los utiliza?

NSAIDs, (Ibuprofen, Aleve)________no______________

acetaminofen _____________no____________________

sedantes______________no_______________________

anfetaminas ________________no__________________

vitaminas /suplementos minerales_______no________

(individual o compuesto)_______no______Suplementos diarios (hierba de San Juan, glucosalina-cosamina/condroitin,etc.)_______no____ otros (especificar)

Se te ha mencionado que padeces:¿Presión alta? Si:__, No:_X_,

cuando____¿Frecuencia cardiacaalta o

baja? Si:___ No:_X___, Si eres mujer, ¿estas embarazada?__X___en caso de ser

afirmativo ¿Cuántas semanas llevas?________ ¿Durante los últimos años que tal

ha estado tu salud? Mejor ____ igual __X__ peor ____ ¿Cuál es tu peso actual?

_______¿Cuánto mides? _1.65 mts__ ¿Cuánto es lo máximo que has

pesado:__66 kgs___, hace 3 años.


sucedió? _____ ¿Tienda o has tenido algunas de lassiguientes enfermedades?

Menciona fechas y otras complicaciones:Hepatitis: Si: ___ No: _X__,

tuberculosis: NO:__X__, Si:____

escarlatina: Si:____ NO:_X__¿Se le ha notificado de tener

tensión arterial elevada? ) cheque la respuesta correcta: No:_X__ Si:___

¿Cuándo?

___________¿Enfermedad cardiaca? No:_X__, Si:___ ¿Cuándo?________¿Tiene o

ha sido controlada alguna vez por tensión arterial elevada?(cheque la respuesta

correcta) No:_X__ Si:___ ¿Cuándo?_________¿Pulso cardiaco alto o bajo?

No__X__, Si:____ ¿Cuándo?_________¿enfermedad Cardiaca? No:_X__, Si:____

¿Cuándo? _________¿Goza de buena salud? Si:_X__no____ Si no explique

los síntomas/medicación__________¿Enfermedad renal o urológica? No: _X__

Si:___.¿Ha sido sometido alguna intervención quirúrgica? No:_X__ Si:___si es así

¿Cuándo?________ ¿ y de que clase?_________¿Si es mujer se ha embarazado?

Si:____ No:__X___ si es así ¿por cuantas semanas?__________¿Durante los

últimos años, como ha cambiado su salud? Mejor_____ igual__X____

empeora______¿Cuál es su actual estatura?_1.65 mts.__ ¿peso?_____ ¿Cuál fue

sumáximo peso en el adulto?:__no aplica___¿cuando?_______¿cual fue

sumínimo peso adulto?_________¿cuando?

__________¿Ha tenido alguna vez cualquiera de las siguientes enfermedades?De

fechas y complicaciones.¿Hepatitis? No:__X__, Si:___ Tuberculosis No:_X___

Si___,

¿escarlatina?No:___X__, Si:_____, ¿Fiebre Reumática? No:__X___ Si:__

¿Enfermedad transmitida sexualmente o por vía sanguínea duranteel nacimiento? No:_X__, Si: _X__,

CUESTIONARIO

DE HISTORIA FAMILIAR

Historia Familiar (seleccione la respuesta

correcta):¿si su madre vive? Si: _X__, No:___ si es así ¿Cuál es su edad?

_57___años.Si no ¿Cuál fue su edad? ___años, si no cual fue su edad y lacausa

de su muerte?_______años________¿Si su padre vive? Si___ no___ si es así

¿Cuál es su edad de su padre?__57____años. Si no ¿Cuál fue su edad y la causa

de sumuerte?

Tiene hermanas? Si:_X__ No:___ si es así, de sus edad(es)

estatus:__viva__

vive/sana/sobrevive/enferma; murió/edad ycausa y si así ocurrió (especificar)

¿Tiene hermanos? Si:_X__ No:_X__, si es así, de sus edad (es)

estatus: vivos.

vive/sana,sobrevive/enfermo, murió/edad y causa y así ocurrió especificar



GINECO-OBSTETRICO

Menarca:_13_años, Menstruación: ritmo_28X3 a 4 dias__,apositos

por día __4__, FUM__28-05-07__, VSA_____no_____FUP ___0_______, Gesta__0___,

Para___0__, Cesaría _0____Aborto___0___, Complicaciones

_____________________________Lactancias:____no aplica_____,

Contracepción________no______Menopausia_____no_________, Citología

vaginal: __no__

Esposo circunciso _________no_______________.